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黑龙江省中共哈尔滨市委办公厅哈尔滨市人民政府办公厅


中共哈尔滨市委办公厅哈尔滨市人民政府办公厅关于印发《哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施细则》的通知


哈办发〔2008〕19号



各区、县（市）党委和人民政府，市委各部办委，市直各党组、党委（工委）：

　　经市委、市政府同意，现将重新修订的《哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施细则》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中共哈尔滨市委办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 哈尔滨市人民政府办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二00八年六月十八日



哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施细则





　　第一章　总则

　　第一条　为推进市直属机关部门（单位）工作责任制的科学化、规范化，进一步激励与调动市直属机关部门（单位）的工作积极性、创造性，确保市委、市政府重大决策、重要工作部署和各项工作责任目标的落实，借鉴外地先进经验，结合我市工作实际，制定本细则。

　　第二条　本细则适用于市委各部办委局、市人大机关、市政府各委办局、市政协机关、市纪检委，市法院、市检察院，市级群众团体，承担行政职能的局级事业单位，市政府驻外办事处，中直省属在哈有关单位。

　　第三条　本细则由市工作责任制领导小组办公室（以下简称市责任办）负责组织实施。

　　第二章　责任目标制定

　　第一节　制定原则　
　　
　　第四条　突出重点工作的原则。紧紧围绕省委、省政府和市委、市政府重大决策及重要工作部署，突出重点工作责任目标。
　　
　　第五条　可量化、便操作和易考核的原则。凡能量化的目标要量化，不能量化的目标要提出明确的定性要求，注明要达到的效果和目标。
　　
　　第六条　体现科学性、创新性和效能性的原则。坚持从实际出发，所制定责任目标每年要有适当的提升幅度，同时还要体现完成责任目标后的工作质量和社会效果。经济和社会发展指标要在前三年平均递增幅度和全国同行业平均增长幅度的基础上有所提高（国家有明确规定的除外）；其它指标应在部门（单位）上年度工作目标和全国副省级城市同职能部门（单位）工作标准及位次排序的基础上有所提高。

　　第二节　责任目标构成
　　
　　第七条　主要职能责任目标

　　（一）省、市级责任目标。省委、省政府部署的年度工作任务；市委、市政府作出的决议、决定和重要工作部署以及出台的各项政策措施；市人大、市政协部署的重要工作；上级业务部门部署的重要工作。
　　（二）部门（单位）主要职责范围内的重点工作。
　　（三）部门（单位）应列入考核范围的常规性工作。部门（单位）组织召开的座谈会、培训会、表彰会等会议，内部文件、简报与组织的一般性活动（市委、市政府要求承办的除外），自行组织的检查考评等项工作原则上不列入责任目标。

　　第八条　主要共性责任目标。部门（单位）承担的思想建设、组织建设、作风建设、精神文明建设、制度建设（以下简称“五个建设”）等工作任务；市委、市政府确定的纳入责任目标考核体系的督办检查、创新型城市建设、诚信政府建设、帮扶帮建、政务公开、法制建设、信访、综合治理、人大代表建议和政协委员提案、信息、保密、档案、老干部工作、推进新型工业化工作、棚户区改造、重点项目推进等专项工作（以下简称“十六项专项工作”）。
　　
　　第九条　日常考核工作目标。部门（单位）主要职能责任目标和主要共性责任目标阶段性完成情况、目标责任制日常管理水平、工作质量效率以及工作经验总结推广情况，等等。
　　
　　第十条　创新性工作。围绕中心，服务大局，对全市经济社会发展和稳定作出重大贡献的；在研究解决制约我市经济社会发展的重点、难点问题等方面采取超常规措施，提出卓有成效的建议或富有创新性的理论成果，实施后取得较好经济或社会效益的；发挥自身职能作用，拓宽服务领域，为基层和群众解决生产、生活重大难题及实际困难，工作成效显著的；突破传统工作模式，在体制、机制和工作方式、方法上有较大创新，对全局工作有很强的示范导向作用的，等等。年初已纳入责任目标内的工作不属于创新性工作。
　　
　　第十一条　获国家和省、市的特殊奖励。部门（单位）当年度获得中央、国务院及相关部门，省委、省政府及相关部门，市委、市政府的特殊奖励。

　　第三节　制定方法和程序
　　
　　第十二条　主要职能责任目标
　　
　　（一）主要职能责任目标由市直属机关各部门（单位）按照要求，结合实际自行制定，原则上控制在15项之内，但不能少于10项。
　　（二）部门（单位）制定的责任目标要明确项目内容、标准、完成时限和领导责任分工。制定责任目标要尽可能量化，不能量化的要充分体现效能性。
　　（三）承担省、市级责任目标和参与市委、市人大、市政府、市政协重要决策、重要工作部署的调查研究、综合起草、法规制定和督促检查以及上级业务部门部署的重要工作等为一类责任目标；部门（单位）主要职责范围内的重点工作为二类责任目标；其它列入考核范围的常规性工作为三类责任目标。
　　（四）承担一类责任目标的部门（单位），一类责任目标占主要职能责任目标数在40%（含40%）以下的原则上按主要职能责任目标基础分的40%掌握；在40%到60%之间的原则上按50%掌握；超过60%（含60%）的原则上按60%掌握。不承担一类责任目标的部门（单位），二类责任目标设定的分值原则上控制在主要职能责任目标基础分的80%以内。在目标体系中，三类目标原则上要占主要职能责任目标基础分的10%到20%。
　　（五）责任目标难度系数由市责任办审核确定。
　　
　　第十三条　主要共性责任目标
　　
　　（一）“五个建设”责任目标由市直机关工委会同有关部门按照可操作、易考核的原则，根据市委、市政府的总体工作部署和市直机关党建工作实际共同制定。
　　（二）“十六项专项工作”责任目标分别由各专项工作主管部门制定。
　　第十四条　日常考核工作目标由责任办相关考核处共同制定。
　　第十五条　部门（单位）主要职能责任目标制定后，要填报由市责任办制定的《年度工作责任目标呈报表》，报市责任办，由市责任办聘请若干人大代表、政协委员以及专顾委有关专家，会同市发改委、市经委、市统计局、市审计局、市监察局、市人事局、市编委办等有关部门共同研究审定，再分呈分管市领导与有关部门（单位）签订责任状，经市责任制领导小组审定后下达。

　　第三章　责任目标监管

　　第一节　日常监管
　　
　　第十六条　实行领导责任制。按照“谁主管，谁负责”的原则，形成一级抓一级，一级对一级负责的责任制工作领导体系。由市领导对分管部门（单位）的责任目标运行情况进行督促检查。部门（单位）主要负责同志是第一责任人，负责抓好本部门（单位）工作责任目标的落实，并及时向市分管领导报告进展情况。部门（单位）要明确分管领导、工作机构和专（兼）职工作人员，抓好责任制工作落实。
　　
　　第十七条　搞好自检自查。部门（单位）要加强对责任目标运行过程中的督查工作，坚持月对标、季检查、半年进行一次全面检查和总结。
　　
　　第十八条　加强综合指导。市责任办负责工作责任制推进落实的综合指导和协调反馈工作，及时总结推广先进经验，完善考核体系，确保责任制工作取得实效。
　　
　　第十九条　为进一步提高工作责任制管理水平，在市直属机关部门（单位）逐步实行责任目标网络化管理，并作为日常监管的一项重要内容进行考核。

　　第二节　调整与追加
　　
　　第二十条　为保证责任目标的权威性、严肃性，在实施过程中一般不对责任目标进行调整。部门（单位）确因特殊情况必须对个别责任目标项目进行调整的，要按照责任目标审定程序，在当年9月1日前向市责任办提出书面申请，经研究认定批准后生效。
　　
　　第二十一条　省、市在年内部署的重要工作，市委办公厅、市政府办公厅已进行落实责任分解的工作任务，有关部门（单位）要按照一类责任目标管理的要求抓好贯彻落实。

　　第四章　责任目标考核办法

　　第一节　考核组织
　　
　　第二十二条　按照工作职能相近、工作特点相似、具有一定可比性的原则，对市直属机关部门（单位）工作责任制目标落实情况进行分组考核。

　　第二节　考核工作实施
　　
　　第二十三条　部门（单位）年终进行自检自查，并将本部门（单位）年度工作责任目标完成情况报告及相关佐证材料在翌年1月31日前报市责任办。
　　
　　第二十四条　市责任办一般在翌年一季度，会同市有关部门组成审核组、考核组和监督组，采取集中时间、集中地点、封闭式办公的方式，分别对部门（单位）上年度主要职能目标和主要共性目标完成情况进行审核、评议及打分，并进行监督。同时，研究认定部门（单位）创新性工作项目。
　　
　　第二十五条　市责任办负责将各部门（单位）考核结果和测评结果等进行汇总，报市工作责任制领导小组，由领导小组对部门（单位）年度责任工作目标完成情况的档次进行审定，必要时提请市委书记办公会议或市委常委会议审定。
　　
　　第三节　主要职能责任目标的考核
　　
　　第二十六条　实行定量考核与定性考核相结合的方法进行。责任目标考核的数据，主要依据市统计局提供的相关数据评分。
　　
　　第二十七条　由考核组根据被考核部门（单位）各项主要职能责任目标的完成情况进行打分，超额完成的项目按限定比例加分；未完成的项目按规定减分。

　　第四节　主要共性责任目标的考核
　　
　　第二十八条　对主要共性责任目标的考核，由市直机关工委会同各主管部门根据日常考评情况提出意见。加分分值为满分的部门（单位），在数量上原则控制在被考核部门（单位）总数的30%左右。
　　
　　第二十九条　“十六项专项工作” 不纳入年终统一考核，各专项工作主管部门要依据日常监管情况，提出考评结果，并于翌年1月31日前报市责任办。

　　第五节　日常考核工作目标的考核
　　
　　第三十条　日常考核工作目标不纳入年终统一考核，由市责任办依据日常考核情况提出考评意见，并计入年终考核总分。

　　第六节　测评工作
　　
　　第三十一条　按照公开、公平、公正的原则，对被考核部门（单位）工作作风、服务质量、履行职能、廉政建设等方面情况进行测评。
　　
　　第三十二条　采取填写《测评票》的方式，分别由在职市级领导干部、区县（市）4个班子及纪委领导班子成员、部分市人大代表和市政协委员、部分企业代表及外地（市）驻哈办事机构、市民代表、社会监督员代表和市直属机关各部门（单位）等进行测评。
　　
　　第三十三条　在职市级领导干部、区县（市）4个班子及纪委领导班子成员、部分市人大代表和市政协委员、市直属机关各部门（单位）的测评工作由市责任办会同市委办公厅、市人大办公厅、市政府办公厅、市政协办公厅以及市委组织部、市直机关工委和市纪检委等部门组织实施；部分企业代表、外地（市）驻哈办事机构、市民代表和社会监督员代表的测评工作委托我市有关专业单位组织实施。被测评对象的综合得分，按照满分为15分的相应比例折算成实际得分，计入部门（单位）工作责任目标考核总得分。

　　第五章　责任目标核分办法与档次评定

　　第一节　考核计分办法
　　
　　第三十四条　考核评分计算公式：主要职能责任目标得分+主要共性责任目标得分+日常考核工作目标得分+特殊奖励加分+测评得分+创新性工作得分-总减分=部门（单位）责任目标考核总得分。
　　
　　第三十五条　考核评分标准：主要职能责任目标基础分为70分；“五个建设”共性目标基础分为30分，弹性分值为5分；日常考核工作目标为5分；特殊奖励加分为2分；“十六项专项工作”共性目标实行减分制；测评加分上限为15分；创新性工作加分上限为5分。
　　
　　第三十六条　超额完成量化主要职能责任目标的，按超出部分的百分比乘以单项目标分值加分，一类目标加分不能超过分值的30%；二类目标加分不能超过分值的20%；三类目标加分不能超过分值的15%。被列入市委、市政府当年利民行动、惠民行动的项目目标，能按时完成的，按一类目标得分上限标准加分。提前完成非量化主要职能责任目标并能够体现突出成效的，一、二、三类目标单项分值在3分（含3分）以上的分别加0.8分、0.5分和0.3分，并乘以难度系数；一、二、三类目标单项分值在3分以下的分别加0.3分、0.2分和0.1分，并乘以难度系数。量化目标中具体工作标准采用0、100%和千分之几、万分之几表述的，按非量化目标认定。
　　第三十七条　量化单项主要职能目标得分=〔单项目标基础分+（目标完成值-目标值）÷目标值×单项目标基础分〕×难度系数。
　　第三十八条　对主要职能责任目标确定难度系数分别为1.05、1.03、1、0.97和0.95的，难度系数确定与核算分值的原则是：（一）确定难度系数1.05的责任目标，为省、市级重点工作目标或本年度量化指标比上年增长10%（不含10%）以上的；确定难度系数为1.03的责任目标，为本年度量化指标比上年增长在5%（不含5%）-10%（含10%）之间的；确定难度系数为1的责任目标，为本年度量化指标与上年相比在增减5%（含5%）之间的；确定难度系数为0.97的责任目标，为本年度量化指标比上年下降在5%（不含5%）-10%（含10%）之间的；确定难度系数为0.95的责任目标，为本年度量化指标比上年下降10%（不含10%）以上的。（二）上述各项难度系数的确定适用于主要职能责任目标，在考核时按难度系数核算各项责任目标实际得分。（三）主要共性责任目标基础分为30分，另设5分为弹性分值，即：对主要共性责任目标中的“五个建设”分别设1分为加分分值。

　　第二节　考核档次评定
　　
　　第三十九条　市委序列部门（单位）（含市人大机关和市政协机关）、市政府序列部门（单位）工作责任制考核分为优秀、良好、达标和未达标四个档次；中直省属在哈有关单位，市政府驻外办事处以及市委统战部组织的对市级各民主党派机关的考核分为达标和未达标两个档次。
　　
　　第四十条　考核结束后，对市委序列、市政府序列部门（单位） 分别按分值排序，并以不高于80%的比例确定优秀档次部门（单位）。被评为优秀、良好档次的部门（单位）总得分必须在100分（不含100分）以上；100分为达标；100分（不含100分）以下为未达标。中直省属在哈有关单位，市政府驻外办事处以及市委统战部考核的市级各民主党派机关总得分100分（含100分）以上为达标；100分（不含100分）以下为未达标。对市委序列、市政府序列被评为优秀档次的部门（单位）分别按分值排序，并按15%的比例对排名前若干名的部门（单位）予以通报表扬，对未达标的部门（单位）予以通报批评；对中直省属在哈有关单位、市政府驻外办事处和市级各民主党派机关工作成绩特别突出的通报表扬，对中直省属在哈有关单位按照30%的比例通报表扬。

　　第三节　考核加分、减分与处罚
　　
　　第四十一条　创新性工作由部门（单位）在翌年1月31日前向市责任办申报（最多不超过5项），市责任办组织审核组审核，提交市工作责任制领导小组审定，每项加1分。
　　
　　第四十二条　“十六项专项工作”责任目标考核实行减分制，每项减分上限为1分。
　　
　　第四十三条　获国家和省、市特殊奖励加分标准（加分上限为2分）：部门（单位）当年度获得中央、国务院奖励的加2分；当年度获得中央、国务院相关部门或省委、省政府奖励的加1.5分；当年度获得省委、省政府相关部门或市委、市政府奖励的加1分。
　　
　　第四十四条　部门（单位）有干部职工受到严重警告（含严重警告）以上处分或被追究刑事责任的，按以下情况减分：属主要负责人的减3分或5分；属领导班子其他成员的每人减2分或3分；属正、副处级干部的每人减1分或2分；属科级以下干部的每人减0.5分或1分。对各部门（单位）自查自纠案件不予减分。对涉案人员发案在原工作部门（单位），而结案在现工作部门（单位）的，原则上不对其现工作部门（单位）进行减分。
　　
　　第四十五条　在领导班子建设、干部选拔任用和党风廉政建设方面出现严重问题以及测评结果“不满意”票占三分之一以上的部门（单位），目标考核结果按降低一档认定。
　　
　　第四十六条　当年工作受到国家、省或市委、市政府通报批评的部门（单位），目标考核结果原则上按降低一档认定，属特殊情况的可减1至3分。
　　
　　第四十七条　发生重大责任事故并涉及追究行政责任的部门（单位），经市责任制领导小组审定，目标考核结果按降低一档认定。
　　
　　第四十八条　对社会治安综合治理、计划生育一票否决和被列入省、市信访重点管理的部门（单位），其目标考核结果按降低一档认定。
　　
　　第四十九条　除不可抗拒因素外，未完成年度确定的省、市重点工作责任目标和省、市部署的阶段性工作任务的部门（单位）按未达标认定。第五十条对在考核中不实事求是、弄虚作假的部门（单位），一经查实，按未达标处理，并追究主要领导和相关人员的责任。

　　第六章　兑现奖惩

　　第一节　奖励项目
　　
　　第五十一条　领导班子成员和在职干部职工奖励：
　　
　　（一）被评为优秀的部门（单位），领导班子按照部门（单位）主要负责人、班子其他成员两个档次发放奖金；在职干部职工按正处级干部、副处级干部、科级干部和科以下干部职工四个档次发放奖金。
　　（二）被评为良好和达标的部门（单位），领导班子按照与优秀部门（单位）主要负责人、班子其他成员奖励标准分别适当递减的原则发放奖金或计发责任津贴；在职干部职工按照与优秀部门（单位）正处级干部、副处级干部、科级干部和科以下干部职工奖金标准分别适当递减的原则发放奖金或计发责任津贴。对当年度工作责任制目标考核结果为良好，但当年度与国内同行业同系统相比工作突出、获得表彰的部门（单位），可参照优秀档次发放奖金。
　　（三）被评为达标的中直省属在哈有关单位，市政府驻外办事处以及市委统战部考核的市级各民主党派机关，参照优秀标准发放奖金。
　　（四）被评为未达标的部门（单位），对领导班子和在职干部职工均不予奖励，也不发放责任津贴。
　　（五）市政府秘书长和市委、市政府专职副秘书长按工资关系所在部门（单位）正职奖金标准计发奖金；市委、市政府兼职副秘书长按所在工作部门（单位）正职奖金标准计发奖金；市人大、市政协秘书长、副秘书长和主持各委、办、室工作的领导干部按部门（单位）正职对待；市纪检委副书记按部门（单位）正职对待；凡市级领导干部担任正职的部门（单位），其分管常务工作的领导干部按部门（单位）正职对待。各部门（单位）领导班子成员按正职或班子成员奖金标准领取奖金后，不兼得干部职工奖；工作岗位和工资关系不在一起的各级领导干部及有关人员，由工资关系所在工作部门（单位）按相应标准发放奖金，不能重复发放；对在本年度内新提拔使用的领导干部、调入调出人员以及离退休人员，按照“时间不足半年发半年，超过半年发一年”的原则计发奖金；撤并部门（单位）的有关人员奖金，按照该部门（单位）撤并前的人员编制核算，由撤并后有关人员的接管部门（单位）按相应标准计发奖金；市委、市人大、市政府、市政协各部门（单位）正局级干部按部门（单位）正职对待，副局级干部（含离岗休养享受副局级以上待遇人员）按班子成员对待，其他离岗休养人员按在职干部职工相应标准计发奖金。

　　第二节　其它
　　
　　第五十二条　年度工作责任制考核结果与领导干部调整使用挂钩。市责任办要将年度责任目标考核结果报市委组织部备案，作为领导干部调整、任用的政绩依据。
　　
　　第五十三条　市直属机关部门（单位）及其所属的承担责任目标的二级行政、事业单位（经人事部门验收合格的行政支持类事业单位）在职人员和中直省属部门（单位）领导班子成员奖金（津贴）由市财政列支。
　　
　　第五十四条　年度工作责任制考核结束后，由市责任办将各部门（单位）年度工作责任制考核结果通报市财政局；各部门（单位）及其所属的承担责任目标的二级行政、事业单位（经人事部门验收合格的行政支持类事业单位）将符合责任制奖金发放条件的人员奖金按相应标准测算、汇总后，报市财政局核拨奖金（津贴）。

　　第七章　组织领导

　　第一节　市责任制领导小组职责
　　
　　第五十五条　在市委领导下，市责任制领导小组负责市直属机关部门（单位）实施工作责任制的组织领导工作。
　　
　　第五十六条　每半年召开一次专门会议，听取责任制工作运行情况，研究解决工作中存在的问题，并结合实际，部署下一阶段责任制重点工作。
　　
　　第五十七条　每年要对市直属机关部门（单位）实施责任制工作进行总结表彰。

　　第二节　市责任办的职能
　　
　　第五十八条　市责任办在市责任制领导小组领导下，负责市直属机关部门（单位）实施工作责任制的具体工作，为市委和市责任制领导小组决策提供科学依据。
　　
　　第五十九条　市责任办设在市直机关工委，负责贯彻落实市责任制领导小组的工作部署以及组织协调、检查指导、综合反馈和年度考核、兑现奖惩等工作，下设6个处：
　　
　　（一）综合处（设在市直机关工委）：负责《实施方案》和《实施细则》的制定与修订，年度责任目标的审核、汇编以及责任办的日常工作。
　　（二）考核一处（设在市委办公厅）：负责市委直属党群机关部门（单位）和市人大机关、市政协机关以及市法院、市检察院责任目标的审核、日常监管及考核等工作。
　　（三）考核二处（设在市人大办公厅）：协助考核一处搞好市人大机关责任目标的审核、日常监管及考核等工作。
　　（四）考核三处（设在市政府办公厅）：负责市政府直属部门（单位）和中直省属在哈有关单位以及市政府驻外办事处责任目标的审核、日常监管及考核等工作。
　　（五）考核四处（设在市政协办公厅）：协助考核一处搞好市政协机关责任目标的审核、日常监管及考核等工作。
　　（六）考核五处（设在市直机关工委）：负责市直属机关主要共性责任目标的审核、日常监管及考核等工作。
　　
　　第六十条　市责任办采取分散与集中相结合的方式开展工作，各处的业务工作由市责任办统一领导，行政管理工作由所在部门负责。

　　第八章　附则
　　
　　第六十一条　市级各民主党派机关责任制工作可参照本细则执行，由市委统战部组织考核，考核结果报市责任办，奖金由市财政列支。
　　
　　第六十二条　本细则自印发之日起执行。《中共哈尔滨市委办公厅 哈尔滨市人民政府办公厅关于印发〈哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施细则〉的通知》（哈办发〔2006〕1号）同时废止。本细则与《中共哈尔滨市委办公厅 哈尔滨市人民政府办公厅关于印发〈哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施方案〉的通知》（哈办发〔2004〕9号）不一致之处，按本细则执行。
　　
　　第六十三条　本细则由市责任办负责解释。


卫生部


医院感染管理规范（试行）
卫生部


（1994年10月12日卫生部发布）


医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施
的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺一不可。现就三个环节要求如下：

医院感染管理组织
一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：
1．拟定有关医院感染管理政策。
2．建立健全全国医院感染监控管理网络。
3．拟定有关医院感染管理规范。
4．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。
5．组织医院感染管理人员的培训工作。
6．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。
二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织
各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：
1．组织实施国家有关政策法规。
2．制定本地区有关医院感染管理政策。
3．建立本地区医院感染监控管理网络。
4．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。
5．组织本地区医院感染管理的培训工作。
6．根据本地区存在问题，开展调查研究。
三、医院感染管理委员会（组）
各级医院应根据卫生部（88）卫医字第39号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：
1．制定全院医院感染控制规划及管理制度。
2．医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。
3．对新建设施提出卫生学标准的审定意见。
4．医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。
5．定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。
6．发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。
7．组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。
四、医院感染管理科（专职人员）
在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：
1．制定医院感染管理计划，并组织实施。
2．监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。
3．定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。
4．调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。
5．协调各科室间医院感染各项工作。
6．对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。
7．定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。
8．医院感染的在职教育。
9．开展医院感染专题研究。
10．监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理。
五、临床科室医院感染管理小组
由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责：
1．制定本科室医院感染管理规章制度。
2．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。
3．对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。
4．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
5．监督检查本科室抗生素使用情况。
6．组织和参加有关医院感染的培训学习。
7．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。
8．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

医院感染的监测
一、医院感染发病率的监测
一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于7％、8％、10％，漏报率不超过20％，各医院可开展下列监测：
1．全院医院感染发病率的监测。
2．医院感染各科室发病率的监测。
3．医院感染部位发病率的监测。
4．医院感染高危科室、高危人群的监测。
5．医院感染危险因素的监测。
6．漏报率的监测。
7．医院感染爆发流行的监测。
8．其它监测。
二、医院感染卫生学的监测
严格区分清洁区、半清洁区、污染区。医院建筑布局要合理，应符合卫生学标准，设施要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开；门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。
住院病人应着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。
工作人员工作时应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。
医院重点部门的空气、物表、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进行，如遇有医院感染流行或疑似环境污染时，则需要立即进行监测。
医院的卫生学监测项目如下：
1．消毒灭菌效果监测
（1）下排气压力蒸汽灭菌的监测
工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项）。
化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，每晨灭菌前进行一次Ｂ－Ｄ试验。
生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，300张床位以上的医院应每季度监测一次。
（2）予真空压力灭菌的监测
工艺监测：同下排气压力蒸汽灭菌的工艺监测。
化学监测：同下排气压力蒸汽灭菌的化学监测。
生物监测：同下排气压力蒸汽灭菌的生物监测。
监测方法：参照《消毒技术规范》。
（3）环氧乙烷气体灭菌的效果监测
化学监测：每件物品均应监测。
生物监测：应每月定期进行监测。
监测方法：参照《消毒技术规范》。
（4）紫外线消毒效果监测
日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。
物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每3－6个月监测一次。
参考值：照射强度不低于70μＷ／平方厘米，新购进的灯管不低于100μＷ／平方厘米。
生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90％以上；人工染菌杀灭率应达到99．9％以上。
监测方法：参照《消毒技术规范》
（5）使用中的消毒监测
消毒液采集：参照《消毒技术规范》
测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。
参考值：参照《消毒技术规范》
2．空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测
（1）采样方法：参照《消毒技术规范》及《医院消毒卫生标准》。
（2）监测时间：根据不同的特殊重点部门，每1－3个月监测一次。当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。
（3）参考值：
各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准：
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标 准
环境 范 围 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
│］ 空 气 物体表面 医护人员手
类别 （ｃｆｕ／立方米） （ｃｆｕ／平方厘米） （ｃｆｕ／平方厘米）
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Ⅰ类 层流洁净手术室、层流 ≤10 ≤5 ≤5
洁净病房
Ⅱ类 普通手术室、产房、婴 ≤200 ≤5 ≤5
儿室、早产儿室、普通
保护性隔离室、供应室
无菌区、烧伤病房，重
症监护病房
Ⅲ类 儿科病房、妇产科检查 ≤500 ≤10 ≤10
室、注射室、换药室、
治疗室、供应室清洁区、
急诊抢救室、化验室、
各类普通病房
Ⅳ类 传染科及病房 －－ ≤15 ≤15
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等。可疑污染情况下进行相应指标的检测。
3．血液透析系统监测
（1）标本采集
单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。
（2）测定时间：每月一次。
检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时，应随时检测。
（3）参考值：
透析液进水口，细菌总数＜200ｃｆｕ／ｍｌ。
离开透析器的透析液，细菌总数＜2000ｃｆｕ／ｍｌ。

医院感染管理措施
一、消毒、灭菌原则
1．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
2．根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。
3．污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
4．使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。
5．医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素。
6．连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。
7．消毒灭菌后，应进行效果监测。
8．手部皮肤清洁和消毒：
医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。
（1）下列情况应进行手的清洁或消毒：
①接触病人前后。
②进行无菌操作前。
③进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房等重点部门时。
④带口罩和穿隔离衣前后。
⑤接触可能污染的物品之后。
⑥处理污物之后。
（2）洗手的基本方法和要求：
①一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手及腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间不应少于15秒钟，然后用流动水冲净。
②刷手：按外科手术要求进行。
③手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或其物品后，应注意手的清洗和消毒（常用的消毒剂有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒剂等）。
洗手设备应齐全：
①流动水：最好装置肘部开关、脚踏式开关或其它自动开关。
②清洁剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。
③毛巾：应保持清洁、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。
④洗手刷：应一用一灭菌。
二、合理使用抗生素
1．使用原则
（1）有效控制感染，争取最佳疗效。
（2）预防和减少抗生素的毒副作用。
（3）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。
（4）密切注意病人体内正常菌群失调。
（5）根据药敏试验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。
2．抗生素的管理
（1）各医院应结合本院情况，制定抗生素使用规则。
（2）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。
（3）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。
（4）药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实；定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。
（5）定期公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏试验，以供临床选药参考。
3．合理使用抗生素的几点建议
（1）病毒性感染一般不使用抗生素。
（2）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素。
（3）力争在使用抗生素前留取临床标本。
（4）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。
（5）严格掌握抗生素的局部用药。
（6）严格掌握抗生素的预防用药。
（7）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。
三、重点部门医院感染管理要求
1．门急诊
（1）急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离诊室诊治。
（2）肝炎、肠道门诊应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射与普通门诊分开。
（3）候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气，并建立每日每周清洁消毒制度。
（4）各科诊室要有专用洗手设备。
2．病房
（1）医护人员接触病人前后要洗手。
（2）病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒。
（3）病人小桌要求一桌一抹布，用后消毒。
（4）病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送；感染性垃圾必须焚烧。
（5）餐具、便器应固定使用，定期消毒。
（6）病人出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床垫、枕芯、棉絮曝晒或紫外线消毒；床单元用消毒液擦洗；餐具、脸盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。传染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。
（7）病人服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇有特殊情况，即时更换。
（8）发现传染病人，按相应的消毒隔离原则处理。
（9）治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用拖布，应标记明确；分开清洗，悬挂晾干，并定期消毒。
（10）病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。
3．治疗室 处置室 换药室 注射室
（1）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。
（2）无菌物品放置专柜。
（3）注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌。
（4）注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过两小时。
（5）开启的无菌溶液须在四小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。最好采用小包装一次性使用溶酶。
（6）碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌1－2次。
（7）置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不应超过24小时。
（8）治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。
（9）换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料应放在指定容器内，并焚烧处理。
（10）坚持定期清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。
4．产房 母婴同室 婴儿室
严格执行无菌技术及有关操作规程，特别要注意每操作前后医务人员手的清洗；护理婴儿有关用品，要专婴专用，并且一用一消毒。
产房：
（1）布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区。非限制区设于产房最外侧，包括换鞋及平车入室区、更衣洗澡区、厕所、值班室、休息室等；半限制区包括办公室（桌）、待产室、敷料准备间、器械室、洗涤间；限制区在内侧，包括分娩室、刷手间及无菌物品存放室等。各
区之间应用门隔开或有明显标志。
（2）使用专用工作服及拖鞋，外出时更换，并定期刷洗消毒。
（3）非本室工作人员未经允许不得入内。
（4）产房中，应设置隔离待产室和隔离分娩室。隔离产妇和婴儿严格按照有关传染病的管理规定消毒隔离。
（5）产妇产前应做ＨＢＶ、ＨＣＶ的有关化验检查，阳性者按消毒隔离原则处理。
母婴同室：
（1）病房每床净使用面积应为5．5－6．5平方米，每个婴儿应有独立床位。
（2）设母乳库，应有操作台、冰箱、加热消毒装置。母乳在4℃冰箱内存放时间不得超过24小时。
（3）严格探视制度。
（4）母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。
（5）产妇喂奶前，要洗手、清洁乳头；产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
婴儿室：
（1）每婴一床，每床应保持一定间隔，以0．5－1米为宜。
（2）应设隔离婴儿室（床）、高危重症监护婴儿室、配奶间、淋浴室、治疗室及出院处置室。
（3）配奶间应有操作台、冰箱、加热消毒装置；婴儿奶瓶应一婴一用一消毒；隔离婴儿用品应双消毒。
（4）婴儿用的眼药瓶、扑粉及粉扑、油膏均应消毒后单独使用，一婴一份。
（5）工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。
5．手术室
（1）布局合理：建筑要符合功能流程和洁污分区要求。
（2）手术室应设一般手术间、感染手术间、无菌手术间，每一手术间应置一手术台。
（3）感染手术用品单独处理，用后进行双消毒。
（4）手术器械应用压力蒸汽灭菌，尽量不用化学消毒剂浸泡处理。
（5）严格执行消毒隔离和卫生制度，坚持湿式清扫，每周有固定卫生日。
（6）严格限制手术室内人数，尽量避免非手术人员进入。
（7）正确执行无菌技术及有关操作规程，严格进行质量管理。
6．检验科
（1）严格执行无菌操作和有关操作规程，随时注意手的清洁消毒。
（2）采集血标本应坚持一人一巾一针一管，注意严格消毒灭菌。
（3）各种废充标本，应灭菌处理。
（4）化验报告单，应消毒后发出。
7．口腔科
（1）医务人员治疗操作时，必须戴口罩、帽子，操作前后要洗手，必要时戴一次性手套。
（2）诊疗及手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶复模具一人一份，一用一消毒或灭菌。
（3）治疗用的棉球、敷料必须高压灭菌，用后集中焚烧处理。
（4）牙钻、钻头应采取有效消毒措施。
8．内窥镜室
（1）内窥镜室应设检查区和清洁区。
（2）病人进行内窥镜检查前，必须先做肝功、ＨＢＶ、ＨＣＶ标记物检查，异常者，应作好消毒隔离工作，有条件的使用专用窥镜。
（3）内窥镜在每天使用前及每例使用后，应用高效消毒剂进行消毒处理。每日工作结束后，要严格进行终末消毒。
（4）冲洗容器应每天消毒清洗；每天工作结束后，台面及地面等应严格消毒。
（5）弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。
9．供应室
应按照（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》进行管理。
10．洗衣房
（1）布局合理，符合功能流程和洁、污分区要求。路线由污到洁强行通过，不得逆行。
（2）运送车辆应洁、污分开。
（3）不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房统一处理。浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。
（4）各类衣物应分类清洗。
（5）感染病人与普通病人的衣物应分开洗涤。对感染病人的衣物尽量少翻动，减少污染。被血液、体液污染的衣物应视同感染病人的衣物等同处理。
（6）洗衣房应有定期清洁消毒制度。
四、其他
1．一次性使用医用器具的管理
医院感染管理科或专职人员负责对本单位一次性使用医用器具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。
（1）医院所购一次性使用医用器具的生产厂家，应具有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“生产许可证”和“卫生许可证”；推销员应具有省、市卫生行政部门核发的“推销员”证件。
（2）每次购置，必须进行质量验收，做到推销员证件、定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致；并查验每一批号产品的检验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。
（3）建立登记帐册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号、有效期限及供需双方经办人姓名等。
（4）严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”，以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性医用器具应用于临床。
（5）使用时若发生热原反应、感染或有关医疗事件，必须按规定登记：发生时间、种类；受害者临床表现、结局；所涉一次性器具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、供货日期等。并及时上报。
（6）一次性医用器具用后，必须毁形和无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
2．消毒药械的管理
（1）医院使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。
（2）根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。
（3）保证消毒药品的有效质量（浓度）。
（4）注意影响消毒效果的因素。
（5）加强消毒效果监测。
（6）防止消毒液的再次污染。
3．污水处理
（1）医院必须对污水、污泥严加管理。未经消毒或无害化处理，不得排放、清掏或作农肥。
（2）二级以上医院必须设置污水处理装置，并有专人负责。无污水处理设施的基层医疗机构，对有传染性的血液、体液、粪便及污水应在科室内先消毒后排放。
（3）污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
（4）处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
4．污物处理
（1）二级以上医院必须设置焚烧炉，由专人负责，并有相应的管理制度。无焚烧炉设施的基层医院，其污物可采取用化学消毒剂等无害化处理。
（2）以下污物必须焚烧：
各种废弃的标本、锐利器具、感染性敷料及手术切除的组织器官等，尚未采取有效回收处理措施的一次性医疗器具也可焚烧。
（3）污物必须置于密闭容器内运送，并及时焚烧。
（4）焚烧炉排放的烟尘，应符合国家环境保护部门的有关标准。



1994年10月12日