从一起医疗纠纷看医疗机构的举证责任
万欣
一、本案事实
王某因视力下降在甲医院诊断为“巨大垂体腺瘤”，后在该院进行了手术治疗，术后出现左侧肢体偏瘫，双眼视力改善不明显。王某为此诉至法院。
二、原告诉称
我因视力下降到被告处住院检查，被告诊断为“巨大垂体腺瘤”,并于同年9月29日对我进行手术治疗，术后我出现左侧肢体偏瘫，双眼视力仅有光感，同年12月14日从被告处出院后，我于2000年4月20日至2001年1月18日期间先后在北京天坛医院和广安门医院四次住院检查治疗，该两医院均诊断我患有“生殖细胞瘤”而非“巨大垂体腺瘤”。2002年2月26日，经委托市中级人民法院司法鉴定中心进行伤残鉴定，鉴定结论为：原告在侧肢体偏瘫致残程度为三级伤残，双眼视力障碍，视野缺损致残程度为五级伤残，2001年3月6日，我致信被告要求被告承担致伤残的医疗事故责任，2001年4月19日，被告答复其不存在医疗事故责任。因被告的误疗，导致其采用的治疗方法和手段错误，致我伤残，被告应当承担医疗事故责任，为此诉至法院，要求被告赔偿物质损失和精神损失共计35万元人民币(其中物质损失为32万元，精神损失为3万元),并承担本案诉讼费用。
三、被告辩称
原告起诉缺乏事实根据，其请求是不能成立的，原告所患的是巨大脑肿瘤，所在部位结构复杂，我院医生治疗方案符合治疗原则，手术中没有违反医疗规范，原告肢体偏瘫，实属无法避免的并发症所致，原告入院时，我院经诊断发现原告的大脑内有一4.5X3.7cm的巨大脑瘤，如此大的瘤子直接压迫视神经，导致视力严重下降，且脑瘤周围分布着左右血管、动静脉、头部鞍区后方是脑干，脑干是生命中枢，手术稍有不慎就会导致血压下降甚至生命终止，鞍区上方是视神经，可见脑瘤所在的部位很特殊，跟上述结构连接很紧密，动手术无法把脑瘤切取干净，否则这些结构会损伤出现意外引起并发症造成残疾甚至死亡，做手术的目的不在于全部切取脑瘤，而在于：一、让视神经减压，使视力功能得到恢复；二、明确诊断。如果不做手术，原告的脑瘤越长越大，到了发生不可逆转的情况下就会导致失明。由于原告的病情复杂，手术后遗症或并发症可能性极大，因此，我院在手术同意书上详细列举了十二种可能发生的意外、危险，于1999年9月19日让其家属考虑会发生的风险，其家属在考虑八天后在手术书上签字同意手术，愿承担由此产生的风险，在此情况下我院医生作了充分的手来前准备，精心为原告动手术，因脑瘤手术的复杂性，原告还是出现了十二种风险中的第六种术后偏瘫，应该说我院是没有过错的，术后原告继续在我院康复科治疗，已有明显好转，但因家属方面的原因，未交纳我院医生的放疗和化疗的建议致使耽误治疗时间，责任不在我院，原告要求我院承担赔偿责任是没有道理的，另原告起诉已超过了法定诉讼时效，丧失了胜诉权，建议法院驳回原告的诉讼请求。
四、鉴定结论
本案被告甲医院未申请医疗事故技术鉴定，原告委托该市中级人民法院司法鉴定中心对其伤残程度进行了司法鉴定，鉴定结论为“左侧肢体偏瘫致残程度为三级伤残，双眼视力障碍，视野缺损致残程度为五级伤残”。
五、法院判决
一审法院认为，依照最高人民法院关于民事诉讼证据的若干意见第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉险，由医疗机构就医疗行为与被告结束之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，本案被告应当承担原告王某在其处就医后致左侧肢体偏瘫，右眼视力光感的损害结果与其医疗行为之间不存在着因果关系及其医疗行为不存在着医疗过错的举证责任，但被告仅举证原告王某在其处住院就诊的病历及有关的理论知识，该证据仅能证明被告对原告进行治疗的治疗过程及有关的手术记录，而不能确凿证明被告对原告王某的治疗行为与所产生的损害后果之间不存在着因果关系及不存在着过错。应当指出：人民法院并非专门的医疗机关，也并非具有专业的医疗知识，它本身不能认定被告的医疗行为是否符合治疗的操作规程，被告的医疗行为是否无过错，是否与原告受到的损害有因果关系，有赖于有关机关客观、公正的鉴定。因此，被告仅举出原告就诊的住院病历，尚不能证明其医疗行为与损害结果之间无因果关系，故其应当承担举证不能的法律责任。被告在为原告实施手术前，虽告知原告手术后遗症或并发症可能性极大，并预见了可能发生的十二种意外，经原告家属同意后在手术书上签字同意手术，但此告知行为并不能免除被告应当承担的举证责任，故对被告辩称的我院医生的治疗方案符合治疗原则，手术过程没有违反医疗规程，原告肢体偏瘫实属无法避免的并发症所导致，我院无过错的主张，本院不予支持；其辩称由于原告家属未采纳其放疗和化疗的建议致使耽误治疗时机责任不在其的主张同样依法不能免除其应当承担的举证责任，故对其此主张，本院不予支持；被告主张原告起诉已超过了法定的诉讼时效，因原告在受到损事后与被告进行了交涉，被告于2001年4月19目复函给予了答复，原告接到复函后提起诉讼，依法没有超过法定的诉讼时效，故对其此主张，本院不予支持。原告到被告处就诊后身体受到损害，并进行了医治，所支付的医疗费用，原、被告双方已进行了核对，确认为人民币105684.33元，对此医疗费用，本院予以认定，故对原告所主张的医疗费用，本院根据双方的确认予以认定，超过部分不予认定。鉴于原告就诊时年仅14岁，致残后尚有较长的人生道路要她去克服，因此，对于其主张的残疾生活补助费，本院酌情比照2002年9月1日起施行的医疗事故处理条例第五十条第(五)项的规定，确定赔偿年限为30年，即从2002年3月26日起计赔。其所主张的精神抚慰金，本院亦酌情比照该条第(十一)项的规定予以确定，确定赔偿3年，根据2000年度广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准，广西2000年度的平均生活费，城镇(非农业)人口年平均可支配收入为5620元的规定，原告主张的残疾生活补助费每年7000元及精神抚慰金30000元高于该规定的部分，本院不予支持，本院以广西2000年度平均生活费5620元的标准为计算赔偿的依据，综上所述，原告之诉，合理合法有据部分，本院予以支持，无据部分，本院不予支持，被告的辩称因无确凿证据加以证实，本院不予支持，现依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，判决如下：一、被告甲医院赔偿原告王某医疗费用l03684.33元。二、被告甲医院赔偿原告王某残疾生活补助费168600元。三、被告甲医院赔使原告王某精神抚慰金16860元。
六、律师点评
本案起诉时，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称《规定》，已经开始实施，因此法院在判决时也适用了这个规定，这无疑是正确的。但是仍存在以下问题：
(一)不能简单认定医院应承担举证不能的责任。
1、从病历的证据学属性分析，医院向法庭提交的病历资料属于证据。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。当医疗纠纷诉至法院后，向法庭提交的病历就属于证据的一种，具有我国证据学所认为的三种属性：客观性、关联性和合法性。
所谓客观性是从辩证唯物论的哲学反映论的观点来分析证据特征的，即证据是反映客观事实的。医疗活动作为客观存在的事实，也不是孤立存在的，而是反映在病历资料中。因此病历资料保留着患者疾病以及医疗活动的多种信息，是客观存在、不依人们的意志为转移的，因此具有证据的客观性。病历资料能够反映患者当时状态和帮助判断医务人员采取的诊疗行为的正误，具有证据的关联性。病历的书写是按照卫生部规定的规定格式的，其存在身份具有合法性，因此，医院提交的病历完全符合证据学中的要件，应该说已向法庭提交了证据。
2、医院提交的病历、手术记录、手术同意书等证据不是不能证明诊疗过程不存在过错，一审法院由于审判员的专业所限，不懂医学，就简单推定医院未举证是值得商榷的。《民事诉讼法》第六十四条第二款“人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。”第七十二条规定“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的应当交由法定鉴定部门鉴定。”据此规定，法院如认为医院提交的证据不足以证明诊疗活动是否存在过错，还需要进行鉴定的话，就应当委托相应机构进行医疗事故技术鉴定。虽然《规定》第十五条对《民事诉讼法》第六十四条进行了缩小解释，规定“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’，是指以下情形：(一)涉及国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；(二)涉及依职权追加当事人中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。”单由此规定看来，本案医疗事故技术鉴定不属人民法院依职权委托的事项，但是最高法院《关于适用人若干问题的意见》第七十三条又规定：“依照民事诉讼法第六十四条第二款规定，由人民法院负责调查收集的证据包括：（1）当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的；（２）人民法院认为需要鉴定、勘验的；（３）当事人提供的证据互相有矛盾、无法认定的；（４）人民法院认为应当由自己收集的其他证据。”根据该规定，法院如认为本案需要鉴定，是可以委托鉴定的。《规定》本身又未排斥该条规定。因此联系到本案，在医院未提交医疗事故技术鉴定申请的情况下，人民法院仍有权委托进行医疗事故技术鉴定，不能简单推定医院举证不能而作出判决。
3、医院不主动申请鉴定的原因分析。目前审判实践中，有很多医疗机构不愿意申请医疗事故技术鉴定，究其原因，有很大一部分就在于鉴定费用问题。医疗事故技术鉴定的费用问题，《医疗事故技术鉴定暂行办法》十五条对于鉴定费用的缴纳进行了规定，双方共同委托的，由双方协商预先缴纳，对于卫生行政部门移交进行的鉴定由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳，一般来说是由患方进行预缴，如果经鉴定属于医疗事故，鉴定费由医疗机构支付，如不属于医疗事故，该费用就仍由提出医疗事故争议处理的当事人支付。这样的规定是比较公平的，因为经鉴定如属于医疗事故，患者预缴的鉴定费一般比较容易得到医疗机构的支付；如果不属于医疗事故，鉴定费由患方支付还可以一定程度上的防治恶意纠纷。但是目前在诉讼中的鉴定费的预缴没有明确的规定，如果法院按举证责任部分倒置的规定，要求必须医疗机构预缴鉴定费，那么如果经鉴定不属于医疗事故，鉴定费就应由患方支付，但是医疗机构向患方要求支付该笔费用时，往往存在执行不能的可能。也就是说，不管医疗机构是否承担责任都要承担鉴定费的损失，这样医疗机构的合法权益就不能得到很好的保护，这就使得医疗机构在申请医疗事故技术鉴定的时候心存顾忌。因此这种做法是不公平的。现在北京市及深圳市的一些法院在遇到类似问题时，要求双方共同预缴，或在医疗机构预缴鉴定费时，要求患方向法院缴纳相同数额的保证金，待鉴定结论出来后再按照法院判决负担。笔者认为这是一种正确的做法，既便于实践操作，又保证了当事人的合法权益，还可以防止一些恶意诉讼，医疗机构也不会再为由谁申请鉴定的问题而犹豫不决，因此这种做法值得借鉴。
(二)法院应当指导当事人举证。
当法院认为医院所提交的证据不能证明其诊疗活动没有过错时，而又不能依职权委托鉴定时就应当指导医院举证。《规定》第三条规定“人民法院应当向当事人说明举证的要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。”这实际上规定了法官的阐明权，即在当事人得主张不正确、有矛盾，或者不清楚、不充分，或者当事人误以为自己提出的证据已经足够时，法官依据职权向当事人提出关于事实及法律上的质问或指示，让当事人把不正确和有矛盾的主张予以排除，把不清楚的主张予以澄清，把不充分的证据予以补充的权能。但是在审判实践中也要把握住界限，有些法官错误理解指导举证的概念，甚至替当事人提出诉讼请求或进行质证，把自己处在当事人律师的地位，混淆了法官的身份特征，这种做法也是错误的。
结合本案，如果法院已经向医院说明举证的要求及法律后果，明确告知医院：法院不能依职权委托鉴定，只能应当事人申请而进行委托。而没有鉴定结论，医院将承担不利后果。如果此时医院仍拒不申请鉴定，此时认定医院举证不能就是有法律依据的。但本案法院在没有按照此条规定指导医院举证的情况下，简单地推定医院举证不能显然是错误的。医疗机构应当注意，在发生这类判决后，要正确把握二审上诉的请求和理由。
(三)一审法院判决是值得商榷的。
王某身患巨大脑肿瘤，位置在鞍上，且性质是生殖性细胞瘤，据医学资料报道：生殖性细胞瘤50%-70%是恶性，王某所患疾病本身容易转移，危及生命，其肿瘤已经压迫其视神经，说明其疾病发展迅猛。《医疗事故处理条例》第四十九条明确规定“医疗事故应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额。(一)医疗事故等级；(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度；(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”。我国民法理论同样强调，构成侵权必须同时具备四个要件：主观过错，行为的违法性，存在损害后果，损害后果与违法行为之间有因果关系。也即当事人承担民事责任也必须认真分析当事人的过错程度，并对损害后果产生的原因力进行分析，特别是在损害后果的产生是多因一果时，更要分清责任比例。本案即属典型多因一果，即使医院存在不足或过错，王某损害后果中也还包括其自身疾病的因素，应当区分出来。而一审法院判决没有区分责任比例，判决由医院承担全部责任，此判决缺乏法律依据，不能体现法律的公正、公平、客观、科学。
律师提示：
本案对广大医疗机构都具有启示作用，甲医院因没有及时申请医疗事故技术鉴定，而承担了一审败诉的不利后果，最后在二审时经努力进行了医疗事故技术鉴定，最终调解解决了此案，挽回了一定损失，但毕竟浪费了大量时间精力。
北京市华卫律师事务所 万欣律师
宿迁市政府办公室关于印发宿迁市新型农村合作医疗管理办法的通知
江苏省宿迁市人民政府办公室
宿政办发〔2006〕48号
市政府办公室关于印发宿迁市新型农村合作医疗管理办法的通知
各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市新型农村合作医疗管理办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市人民政府办公室
二ＯＯ六年四月五日
宿迁市新型农村合作医疗管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步巩固和完善新型农村合作医疗成果，提高农民患病时的抗风险能力，避免因病致贫、因病返贫现象的发生，促进农村经济社会协调发展，根据国家和省有关文件精神，结合本市实际，特制定《宿迁市新型农村合作医疗管理办法》（以下简称《办法》）。
第二条 新型农村合作医疗是体现“三个代表”重要思想和农民互助共济精神，适合我国国情的农村医疗保障制度。新型农村合作医疗坚持县（区）统筹，实行县（区）、乡（镇）两级管理的办法，基金筹集采取“个人缴费、社会资助、政府扶持”的机制，基金使用按照“以收定支、收支平衡、略有结余”和“公开、公平、公正”的原则。
第三条 新型农村合作医疗以尽快实现农民全员参合为总体目标，并确保健康、稳定、持续开展。各县（区）新型农村合作医疗的人口覆盖率2006年必须达90%以上。新型农村合作医疗基金要最大限度用于农民，结余率控制在5%以内。
第四条 本《办法》适用于我市范围内的全体农村居民（包括乡镇中没有享受城镇职工医保的居民）。实行以户为单位，全员参合。
第二章 组织机构
第五条 县（区）成立新型农村合作医疗管理委员会，由县（区）政府领导和卫生、财政、民政、教育、广文、审计、农工、药监、物价等有关部门负责人及参加新型农村合作医疗农民代表组成，委员会下设办公室（以下简称合管办），负责处理日常工作，办公地点设在县（区）卫生局。
县（区）合管办职责：
（一）负责对县（区）统筹基金的管理，并对补偿情况进行总结分析；
（二）负责监督管理参合医疗机构和乡（镇）合管办新型农村合作医疗基金运行；
（三）接收乡（镇）上报的分村、分户到人的参合农民台账；
（四）负责对乡（镇）筹集资金的催缴和台账建立工作；
（五）办理到县（区）外医院就诊的转诊手续和在外地住院费用的补偿；
（六）向乡（镇）合管办和参合医院拨付补偿款；
（七）负责县（区）内新型农村合作医疗网络建设、维护和监督管理。
第六条 乡（镇）相应设立乡（镇）新型农村合作医疗管理工作领导小组，由乡（镇）长和有关部门负责人及参加新型农村合作医疗农民代表组成。领导小组下设办公室，负责处理日常工作，办公地点设在乡（镇）卫生院，乡（镇）分管领导兼任办公室主任，卫生院院长、财政所所长兼任办公室副主任。
乡（镇）合管办职责：
（一）建立和上报分村、分户到人的参合农民台账，负责本乡（镇）参合农民的信息录入工作；
（二）接收并上交村（居）民委员会所筹资金；
（三）负责监督和管理本乡（镇）参合医疗机构新型农村合作医疗基金的运行；
（四）负责个人门诊定额费用的补偿；
（五）负责县（区）合管办所拨付补偿款的发放工作；
（六）负责县（区）合管办所需信息的上报工作。
第七条 县（区）合管办应配备5-10名、乡（镇）合管办应配备2名专职人员，其人员经费纳入财政预算，工作经费按参合人口每人每年0.5-1元列入县（区）财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。
第三章 权利和义务
第八条 参合农民的权利和义务：
（一）享有门诊定额补偿、门诊药费补偿、住院医药费用补偿和特殊项目检查及治疗费用补偿的权利；
（二）在接受医疗服务中，享有知情权和选择权，如果同意接受补偿范围外的医疗服务，必须签字同意；
（三）必须按时足额缴纳新型农村合作医疗统筹费，并自觉遵守有关管理规定。
第九条 县（区）、乡（镇）合管办工作人员的权利和义务：
（一）接收、上交新型农村合作医疗所筹资金；
（二）享有对参合农民补偿和转诊的审核权利，承担办理的义务。
第十条 参合医疗机构的权利和义务：
（一）享有接受县（区）合管办拨付新型农村合作医疗补偿款的权利；
（二）为参合农民提供补偿范围外的医疗服务，必须经参合农民或其家属签字同意；
（三）医疗机构医务人员要遵守职业道德，对参合农民就医时要做到合理用药、合理检查，要严格按照物价、财政、卫生部门审批的收费标准收费。
第十一条 政府的权利和义务：
（一）负责制定新型农村合作医疗的政策规定；
（二）承担对新型农村合作医疗的组织宣传发动，推动工作开展；
（三）负责新型农村合作医疗基金的筹集（包括农民个人筹资和省、县区两级政府配套资金的筹集）。
第四章 基金筹集和管理
第十二条 新型农村合作医疗统筹基金筹集实行农村居民“个人缴纳、社会资助、政府补助”相结合的筹资机制。其标准定为年人均不低于50元，其中农民每人每年缴费10元，县（区）财政给予参合农民每人每年10元补助，争取省级财政给予参合农民每人每年不低于30元补助。
第十三条 农民个人缴纳的费用由乡（镇）人民政府负责组织筹集。省、县（区）两级财政配套基金由县（区）新型农村合作医疗管理委员会负责筹集，并及时转入县（区）财政专户。
第十四条 在基金筹集过程中，严禁搭车收费，严禁擅自改变收费标准，严禁为未参合人员垫资，严禁发生账实不符现象，严禁截留、挤占、挪用基金。各乡（镇）在农民个人缴纳的费用筹齐后一个月内，要以村为单位，将基金筹集的台账和联系电话，在乡（镇）合管办和村卫生室（社区卫生服务站）进行公示，确保缴款数额与缴款人数、缴款人名单完全吻合。
第十五条 新型农村合作医疗基金纳入县（区）财政资金专户管理，县（区）合管办单独建账、专款专用，结余转入下一年度继续使用。
第五章 就诊与补偿范围、标准
第十六条 凡是具有执业资格的医疗机构均可以向所在县（区）新型农村合作医疗办公室申请作为新型农村合作医疗参合医疗机构。
第十七条 充分尊重参合农民就医自主权。县参合农民可以在县内所有参合医疗机构自主择医，并按规定比例补偿，需向县外转诊的，一律先向南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院转诊。
宿豫区、宿城区参合农民可以在本区参合医疗机构和市区建成区（64平方公里）内所有参合医疗机构自主择医。宿豫区、宿城区合管办应及时办理补偿费用。
县（区）参合农民需转诊市外治疗的，必须经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院出具书面同意，并经县（区）合管办同意转往省级以上医疗机构就医。县（区）合管办必须按上述规定办理补偿费用。
县参合农民在县内参合医疗机构和经县合管办批准外出就医费用，县、乡（镇）合管办应按规定比例给予补偿。宿城区、宿豫区参合农民经区合管办同意外出就医的费用，由区、乡（镇）合管办按规定比例补偿。
擅自转往市外医院就医的，县（区）、乡（镇）合管办不予补偿。
违反上述转诊规定，县（区）合管办不予补偿。县（区）合管办如违反上述规定补偿的，市财政、卫生部门将如数扣减对县（区）的补偿经费，并追究相关人员的责任。
第十八条 危、急、重病人可先转院，3天内补办手续；转院手续一次有效，再次转院需重新办理。
第十九条 新型农村合作医疗费用的补偿分为定额补偿和按比例补偿两种。
第二十条 新型农村合作医疗费用门诊定额补偿的依据为村卫生室（社区卫生服务站）正式发票，补偿标准为以户为单位每人每年不超过5元。当年未使用的门诊定额补偿费用可结转下年度使用。在乡（镇）参合医院门诊药费按20%比例补偿。
第二十一条 新型农村合作医疗住院费用补偿范围依据《宿迁市新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》执行。在一级医院、二级医院、市内三级医院、省级及以上医院住院起报点分别是0元、200元、400元、800元，补偿标准实行全年累计分段分档按比例补偿，即：
1000元以内部分补偿30%；
1001-5000元部分补偿40%；
5001-10000元部分补偿50%；
10001-30000元部分补偿60%；
30001元以上部分补偿65%。
参合农民在各级参合医院就诊的按以上分段分档比例补偿。其中在一级医院就诊的按应补标准的100%执行，二级医院按90%执行，市内三级医院按80%执行，省级及以上医院按70%执行。
新型农村合作医疗费用每人每年累计补偿限额为40000元。参合农民如果在年度内住院两次以上的，只设置一次起报点。
第二十二条 参合农民中患恶性肿瘤、尿毒症、肾病综合症、肝病、肺气肿的患者，没有住院而发生的大额治疗费用，由县（区）合管办依据患者病历记录和实际发生费用情况，按照50%的标准每季度集中补偿一次，但每人每年补偿总额不得超过10000元。如患者死亡可及时补偿。
第二十三条 孕产妇住院分娩纳入新型农村合作医疗住院补偿范围，按照本《办法》第二十条规定分段分档按比例补偿。其中，对于参加妇幼保健保偿的孕产妇住院分娩达3天以上，补偿所得不足200元的，按定额200元补偿。新生儿疾病筛查每例补偿20元。
第二十四条 参合农民在就医过程中作下列特殊项目的检查和治疗，所发生费用按10%比例补偿：
（一）应用CT、核磁共振、正电子发射断层和扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪、光量子治疗仪等医疗设备进行的检查治疗项目；
（二）立体、定向放射装置（γ-刀，X-刀）；
（三）超声乳化治疗白内障、前列腺气化仪治疗前列腺肥大、微电极介入治疗、心脏激光打孔、抗肿瘤免疫治疗和快中子治疗项目。
第二十五条 对全年未享受合作医疗补偿的参合农户，每户限定1人进行一次常规性体检。
第六章 非补偿范围
第二十六条 未按转诊程序自行择医、自购药品、输血（白血病除外）及超出《宿迁市新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》的医疗费用，全部由个人自理。
第二十七条 在就医过程中发生的下列费用，不属于新型农村合作医疗基金补偿范围：
（一）在各级医疗机构发生的非基本医疗（主要指高等病房、特种病房、特需护理、家庭病床等）和康复性医疗的费用。
（二）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用。
（三）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故（纠纷）、工伤及计划生育所需的一切费用。
（四）挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术附加费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等。
（五）各种整容、矫形、减肥、健美及纠正生理缺陷（包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、兔唇、白发等）的费用；隆鼻，隆胸，矫治斜视，改双眼皮，脱痣，穿耳，平疣，镶牙，洁牙，矫治牙列不整，治疗色斑牙，配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用；使用助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等的费用。
（六）孕产妇产前检查等应由个人负担的项目费用；注射疫苗等保健性项目的费用。
（七）各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测（含人体信息诊断）费用，商业医疗保险费，体疗费，男女不育、性功能障碍的检查治疗费等。
（八）挂名住院或明显不符合住院条件的医疗费用；住超标准病房，其超过普通床位标准的费用。
第二十八条 在就医过程中进行各类器官或组织移植、安装人工器官和体内置放材料的，所发生的费用不属新型农村合作医疗基金补偿范围。
第七章 补偿办法
第二十九条 参合农民就诊时实行先垫支后补偿的办法，参合医院门诊药费实行当场减免和参合医院住院补偿实行当场结报的办法。
第三十条 参合农民的门诊定额医疗费用，由本人或亲属持正式发票和有效的新型农村合作医疗证到所在乡（镇）合管办直接补偿，随到随办。
第三十一条 按照转诊程序在外地发生的住院医疗费用，必须经乡（镇）合管办核准，报县（区）合管办批准办理。
（一）参合农民在申请补偿时必须提供下列资料：有效的新型农村合作医疗证；村（居）委会证明；就诊医院开具的有效票据（原件）、微机打印的住院费用结算清单和出院小结；转院审批表，长期居住在县（区）外人员在外就医的，还应提供长期居住地村（居）委会或工作单位证明和本地村（居）委会出具的外出证明材料；县（区）合管办认为需要的其他凭证。
（二）乡（镇）合管办收齐凭证后，由专人负责审核。凡不属补偿范围的费用，一律剔除。相关材料不全的，应补全后再申报；乡（镇）合管办应在3个工作日内完成初审和上报工作。县（区）合管办不直接受理个人申报。
第三十二条 县（区）合管办接到乡（镇）上报的参合农民住院补偿费用申请后，对符合补偿条件的应在1个工作日内向乡（镇）合管办拨付补偿款，对不符合补偿条件的，当日予以说明。乡（镇）合管办在收到县（区）合管办拨付的补偿款后，应在2个工作日内发放至补偿对象。
第三十三条 乡（镇）合管办应将医疗费用补偿结果按月在乡（镇）政府及其卫生院和村（居）委会及其卫生室（社区卫生服务站）公布。
第八章 基金使用的监督及其他
第三十四条 县（区）成立由相关部门和参加新型农村合作医疗农民代表组成的监督委员会，定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。
第三十五条 县（区）合管办要建立健全内部管理制度，定期向县（区）新型农村合作医疗管理委员会报告新型农村合作医疗基金的收支情况，主动接受社会监督。
第三十六条 县（区）、乡（镇）新型农村合作医疗经办机构采取相应方式，每季度公布新型农村合作医疗基金的具体收支使用情况，保证参加新型农村合作医疗农民的参与、知情和监督权利。
第三十七条 县（区）合管办要加大对乡（镇）合管办和参合医院的监管力度，定期组织相关人员对乡（镇）合管办和参合医院的工作进行监督与指导。乡（镇）合管办要加强对村卫生室（社区卫生服务站）工作的督查。
第三十八条 县（区）新型农村合作医疗基金的收支和管理情况纳入审计部门的年度审计计划，并接受市卫生、财政部门的监督检查。市卫生、财政部门每半年组织对县（区）新型农村合作医疗基金的使用情况检查一次，并将检查结果在适当范围内公布。
第三十九条 县（区）、乡（镇）、村三级涉及新型农村合作医疗的工作人员，在新型农村合作医疗基金筹集使用过程中，违反本办法规定，有下列行为之一的，给予通报批评或纪律处分；构成犯罪的，依法移交司法机关追究其刑事责任。
（一）工作不力，不能如期接收并上交农民新型农村合作医疗基金应筹款的；
（二）工作不负责任，上报台账与实际缴费人员不一致的；
（三）借收取新型农村合作医疗基金之机，搭车收费或擅自改变筹资标准的；
（四）贪污、截留、挪用新型农村合作医疗基金或授意他人贪污、截留、挪用的；
（五）随意提高起报点或降低补偿比例的；
（六）新型农村合作医疗管理机构工作人员违反新型农村合作医疗补偿相关规定，利用职权徇私舞弊的，或因工作失职，造成新型农村合作医疗基金损失的；
（七）不按时发放参合农民补偿费用或故意刁难补偿对象，造成不良影响的；
（八）不按时公布参合农民补偿费用情况，不接受社会监督，造成不良影响的；
（九）不执行转诊规定和程序，擅自进行补偿的；
（十）其他违反本办法规定的。
第四十条 参合医疗机构违反本《办法》规定，存在乱收费、乱检查、乱用药行为的，除参合医疗机构承担由此增加的费用外，要按照合同的约定给予相应的经济处罚，直至取消其参合医疗机构资格。
参合医疗机构为参合农民提供超出本办法规定范围的医疗服务，未征得参合农民或其家属签字同意，造成纠纷的，相关费用由参合医疗机构承担。
第四十一条 参合医疗机构、参合农民以欺骗手段冒领医疗费用的，除追回所领取的补偿款外，对参合医疗机构要按照合同约定给予相应的经济处罚，直至取消其参合医疗机构资格，取消参合农民当年按规定享受补偿的资格。
第四十二条 对取得显著成绩的参合医疗机构、新型农村合作医疗管理机构及其工作人员，由县（区）新型农村合作医疗管理委员会提请县（区）人民政府给予表彰、奖励。
第九章 附 则
第四十三条 本办法由市卫生局负责解释。
第四十四条 本办法自2006年4月18日起施行。2005年3月1日《市政府办公室关于印发宿迁市新型农村合作医疗管理暂行办法的通知》（宿政办发〔2005〕24号）同时废止。
